Nieuwe melding

Gegevens melding

Ingangsdatum melding	22-11-2019
Type melding	MeldCode
Let op: Dit betreft een aanmelding voor Maatschappelijke Opvang, Briefadres en Housing First. Wanneer u een melding wil doen over een dakloze persoon die buiten slaapt dan kunt u de reguliere meldcode gebruiken.

Gemeente

Gegevens melder

Gegevens klant

Voornaam
Tussenvoegsels
Achternaam
Geslachtsnaam (meisjesnaam)
BSN
Geslacht
Geboortedatum
Telefoonnummer
Tweede telefoonnummer
E-mailadres
Zijn er jongeren bij betrokken onder de 18 jaar?
Hoeveel kinderen?
Nationaliteit
Verblijfsstatus
Geregistreerd in Den Haag?
Type legitimatie
Nummer legitimatie
Legitimatie geldig tot
Burgerlijke staat
Huisarts	Heeft geen huisarts
Postcode huisarts
Huisnummer huisarts
Toevoeging huisnummer huisarts
Straat huisarts
Plaatsnaam huisarts
Telefoonnummer huisarts
Is de klant dak- of thuisloos?
Heeft cliënt een zorgverzekeraar

Is er sprake van een contactpersoon voor contact met de klant?

Leefgebieden

Financiën	1000 tekens resterend
Werk & opleiding	1000 tekens resterend
Tijdbesteding	1000 tekens resterend
Huisvesting	1000 tekens resterend
Huiselijke relaties	1000 tekens resterend
Geestelijke gezondheid	1000 tekens resterend
Lichamelijke gezondheid	1000 tekens resterend
Middelengebruik (Verslaving)	1000 tekens resterend
Basale ADL	1000 tekens resterend
Instrumentele ADL	1000 tekens resterend
Sociaal netwerk	1000 tekens resterend
Maatschappelijke participatie	1000 tekens resterend
Justitie	1000 tekens resterend
Lichamelijke verzorging	1000 tekens resterend
Sociaal-emotionele ondersteuning	1000 tekens resterend
Opvang	1000 tekens resterend
Scholing	1000 tekens resterend

Omschrijving hulpvraag

Probleemomschrijving (Korte omschrijving huidige situatie incl. indruk verwijzer)
Wat is de hulpvraag van de klant?
Is een spoedactie noodzakelijk?
Welke hulp denkt u dat nodig is?
Is er een indicatie voor zorg of begeleiding
Zorg/Begeleiding indicatie
Anders, namelijk
Indicatie geldig tot
Hulp- en/of zorgvraag	overbrugging in afwachting van beschermd wonen
	doorstroomvoorziening
	briefadres
	Housing First
Let op: Housing First kan alleen wanneer binnen het bestaande aanbod onvoldoende passende opvang beschikbaar is. Lees meer op https://www.denhaag.nl
Doorstroomvoorziening
Voorkeur doorstroomvoorziening	Ja Nee
Namelijk
Housing First
Beschrijf de duur/ frequentie dakloosheid en de oorzaak hiervan
Groepsongeschikt: in welke voorzieningen is dit vastgelegd? Beschrijf het gedrag
Begeleiding: is cliënt in staat/bereid met begeleider samen te werken? Wat zijn de aandachtspunten?

Aanvullende informatie

Bij welke instanties is klant al bekend?
Contactpersonen van deze instelling

Toestemming klant

Toestemming klant voor melding?

Reden dakloosheid
Overlast
Schulden
Overig
Anders, namelijk
Type woning
Type zorginstelling
Datum ontslag detentie
Datum dakloosheid
Langer dan 3 maanden dakloos?
Is laaggeletterd	Ja Nee
Zwanger ten tijde van aanmelding	Ja Nee
Gezin	Ja Nee