Sezer
Nieuwe melding
Gegevens melding
Ingangsdatum melding
17-04-2021
Type melding
MeldCode
Let op: Dit betreft een aanmelding voor Maatschappelijke Opvang, Briefadres en Housing First. Wanneer u een melding wil doen over een dakloze persoon die buiten slaapt dan kunt u de reguliere meldcode gebruiken.
Gemeente
-
Delft
Leidschendam-Voorburg
Midden-Delfland
Pijnacker-Nootdorp
Rijswijk
Wassenaar
Westland
Zoetermeer
Reden van de melding
-
Agressie
Buitenslaper
Dreigend dakloos
Financiële problemen/schulden
Huiselijk geweld
Nazorg
Onrust/agitatie
Overbelasting mantelzorg
Overlast
Psychiatrie
Psycho-sociaal
Suicide risico
Verslaving
Verstandelijk beperkt
Vervuiling
Zelfverwaarlozing
Zorg om kinderen
Gegevens melder
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Organisatie
Functie
Telefoonnummer
Tweede telefoonnummer
E-mailadres
Gegevens klant
Voornaam
Tussenvoegsels
Achternaam
Tussenvoegsels Geslachtsnaam
Geslachtsnaam (meisjesnaam)
BSN
Geslacht
-
Man
Vrouw
Onbekend
Geboortedatum
Telefoonnummer
Tweede telefoonnummer
E-mailadres
Zijn er jongeren bij betrokken onder de 18 jaar?
-
Ja
Nee
Niet Bekend
Hoeveel kinderen?
Nationaliteit
-
Afghaanse
Albanese
Algerijnse
Amerikaans burger
Amerikaans onderdaan
Andorrese
Angolese
Argentijnse
Armeense
Australische
Azerbeidzjaanse
Bahamaanse
Bahreinse
Barbadaanse
Belarussische
Belgische
Belizaanse
Bengalese
Beninse
Bhutaanse
Boliviaanse
Botswaanse
Braziliaanse
British National (overseas)
Brits burger
Brits onderdaan
Brits overzees burger
Bruneise
Bulgaarse
Burger van Antigua en Barbuda
Burger van Bosnië-Herzegovina
Burger van Britse afhankelijke gebieden
Burger van Congo
Burger van de Bondsrepubliek Duitsland
Burger van de Verenigde Arabische Emiraten
Burger van Democratische Republiek Congo
Burger van Dominica
Burger van Saint Kitts en Nevis
Burger van Saint Vincent en de Grenadines
Burger van São Tomé en Principe
Burger van Timor Leste
Burger van Trinidad en Tobago
Burkinese
Burundese
Cambodjaanse
Canadese
Centraal-Afrikaanse
Chileense
Chinese
Colombiaanse
Comorese
Costa Ricaanse
Cubaanse
Cyprische
Deense
Djiboutiaanse
Dominicaanse
Ecuadoraanse
Egyptische
Equatoriaal-Guinese
Eritrese
Estische
Ethiopische
Fijische
Filipijnse
Finse
Franse
Gabonese
Gambiaanse
Georgische
Ghanese
Grenadaanse
Griekse
Guatemalaanse
Guinee-Bissause
Guinese
Guyaanse
Haïtiaanse
Hondurese
Hongaarse
Ierse
IJslandse
Indiase
Indonesische
Iraakse
Iraanse
Israëlische
Italiaanse
Ivoriaanse
Jamaicaanse
Japanse
Jemenitische
Jordaanse
Kaapverdische
Kameroense
Kazachse
Kenyaanse
Kirgizische
Kiribatische
Koeweitse
Kosovaarse
Kroatische
Laotiaanse
Lesothaanse
Letse
Libanese
Liberiaanse
Libische
Liechtensteinse
Litouwse
Luxemburgse
Macedonische/Burger van Noord-Macedonië
Malagassische
Malawische
Maldivische
Maleisische
Malinese
Maltese
Marokkaanse
Marshalleilandse
Mauritaanse
Mauritiaanse
Mexicaanse
Micronesische
Moldavische
Monegaskische
Mongolische
Montenegrijnse
Mozambikaanse
Myanmarese
Namibische
Nauruaanse
Nederlandse
Nepalese
Nicaraguaanse
Nieuw-Zeelandse
Nigerese
Nigeriaanse
Noord-Koreaanse
Noorse
Oekraïense
Oezbeekse
Omaanse
Onbekend
Oostenrijkse
Pakistaanse
Palause
Panamese
Papoea-Nieuw-Guinese
Paraguayaanse
Peruaanse
Poolse
Portugese
Qatarese
Roemeense
Russische
Rwandese
Saint Luciaanse
Salomonseilandse
Salvadoraanse
Samoaanse
San Marinese
Saoedi-Arabische
Senegalese
Servische
Seychelse
Sierra Leoonse
Singaporese
Sloveense
Slowaakse
Soedanese
Somalische
Spaanse
Sri Lankaanse
Staatloos
Surinaamse
Swazische
Syrische
Tadzjiekse
Taiwanese
Tanzaniaanse
Thaise
Togolese
Tongaanse
Tsjadische
Tsjechische
Tunesische
Turkmeense
Turkse
Tuvaluaanse
Ugandese
Uruguayaanse
Vanuatuaanse
Vaticaanse
Venezolaanse
Vietnamese
Zambiaanse
Zimbabwaanse
Zuid-Afrikaanse
Zuid-Koreaanse
Zuid-Soedanese
Zweedse
Zwitserse
Verblijfsstatus
-
Niet van toepassing
Verblijfsvergunning onbepaalde tijd
Verblijfsvergunning bepaalde tijd
Verblijfsvergunning afgewezen
Afhankelijke verblijfsvergunning
Ongedocumenteerd / niet rechthebbend
Geregistreerd in Den Haag?
Ja
Nee
Type legitimatie
-
Paspoort
ID-bewijs
Rijbewijs
Vreemdelingendocument
Buitenlands paspoort
Anders
Nummer legitimatie
Legitimatie geldig tot
Burgerlijke staat
-
Ongehuwd
Weduwe / weduwnaar
Gehuwd
Partnerschap
Gescheiden
Huisarts
Heeft geen huisarts
Postcode huisarts
Huisnummer huisarts
Toevoeging huisnummer huisarts
Straat huisarts
Plaatsnaam huisarts
Telefoonnummer huisarts
Is de klant dak- of thuisloos?
-
Ja
Nee
Heeft cliënt een zorgverzekeraar
-
Ja
Nee
Is er sprake van een contactpersoon voor contact met de klant?
Ja
Nee
MOMB
Reden dakloosheid
-
Uithuiszetting door verhuurder
Uithuiszetting door huisgenoten
Beëindiging van verblijf in zorginstelling
Beëindiging van verblijf in MO
Beëindiging van verblijf in detentie
(Gedwongen) verkoop eigen woning
Vrijwillige beëindiging huurcontract
Anders
Overlast
Schulden
Overig
Anders, namelijk
Type woning
-
Particulier
Corporatiewoning
Type zorginstelling
-
GGZ
Verslavingszorg
VGZ
Ziekenhuis/revalidatie
Datum ontslag detentie
Datum dakloosheid
Langer dan 3 maanden dakloos?
Is laaggeletterd
Ja
Nee
Zwanger ten tijde van aanmelding
Ja
Nee
Gezin
Ja
Nee
Leefgebieden
Financiën
1000 tekens resterend
Werk & opleiding
1000 tekens resterend
Tijdbesteding
1000 tekens resterend
Huisvesting
1000 tekens resterend
Huiselijke relaties
1000 tekens resterend
Geestelijke gezondheid
1000 tekens resterend
Lichamelijke gezondheid
1000 tekens resterend
Middelengebruik (Verslaving)
1000 tekens resterend
Basale ADL
1000 tekens resterend
Instrumentele ADL
1000 tekens resterend
Sociaal netwerk
1000 tekens resterend
Maatschappelijke participatie
1000 tekens resterend
Justitie
1000 tekens resterend
Lichamelijke verzorging
1000 tekens resterend
Sociaal-emotionele ondersteuning
1000 tekens resterend
Opvang
1000 tekens resterend
Scholing
1000 tekens resterend
Omschrijving hulpvraag
Probleemomschrijving
(Korte omschrijving huidige situatie incl. indruk verwijzer)
Wat is de hulpvraag van de klant?
Is een spoedactie noodzakelijk?
-
Ja
Nee
Welke hulp denkt u dat nodig is?
Is er een indicatie voor zorg of begeleiding
-
Ja
Nee
Niet Bekend
Zorg/Begeleiding indicatie
-
IFZO
Wmo
WLZ
Beschermd Wonen
Anders
Anders, namelijk
Indicatie geldig tot
Hulp- en/of zorgvraag
overbrugging in afwachting van beschermd wonen
doorstroomvoorziening
briefadres
Housing First
Let op: Housing First kan alleen wanneer binnen het bestaande aanbod onvoldoende passende opvang beschikbaar is. Lees meer op
http://www.denhaag.nl
Doorstroomvoorziening
Voorkeur doorstroomvoorziening
Ja
Nee
Namelijk
Housing First
Beschrijf de duur/ frequentie dakloosheid en de oorzaak hiervan
Groepsongeschikt: in welke voorzieningen is dit vastgelegd? Beschrijf het gedrag
Begeleiding: is cliënt in staat/bereid met begeleider samen te werken? Wat zijn de aandachtspunten?
Aanvullende informatie
Bij welke instanties is klant al bekend?
Contactpersonen van deze instelling
Toestemming klant
Toestemming klant voor melding?
-
Ja
Nee
© Sezer 2021 (v. 13-01-2021 19:21:14)
Bezig...