Sezer
Nieuwe melding
Gegevens melder
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Organisatie
Functie
Mobiel
Telefoon
E-mailadres
Gegevens melding
Ingangsdatum melding
10-12-2018
Type melding
MeldCode
Let op: Dit betreft een aanmelding voor Maatschappelijke Opvang, Briefadres en Housing First. Wanneer u een melding wil doen over een dakloze persoon die buiten slaapt dan kunt u de reguliere meldcode gebruiken.
Gegevens klant
Voornaam
Tussenvoegsels
Achternaam
Geslachtsnaam (meisjesnaam)
BSN
Geslacht
-
Man
Vrouw
Onbekend
Geboortedatum
Telefoonnummer
Tweede telefoonnummer
E-mailadres
Zijn er jongeren bij betrokken onder de 23 jaar?
-
Ja
Nee
Niet Bekend
Nationaliteit
-
Nederland
Afghanistan
Albanië
Algerije
Amerikaans Samoa
Angola
Anguilla
Antarctica
Antigua en Barbuda
Argentinië
Armenië
Aruba
Australië
Azerbeidzjan
Bahama's
Bahrein
Bangladesh
Barbados
Belarus
België
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Birma
Bolivia
Bosnië en Herzegovina
Botswana
Bouvet Island
Brazilië
Britse gebiedsdelen in de Indische Oceaan
Britse Maagdeneilanden
Brunei
Bulgarije
Burkina Faso
Burundi
Cambodja
Canada
Centraal-Afrikaanse Republiek
Chili
China
Christmaseiland
Cocos (Keeling)-eilanden
Colombia
Comoren
Congo, Democratische Republiek van
Congo, Republiek van
Cookeilanden
Costa Rica
Cuba
Curacao
Cyprus
Denemarken
Djibouti
Dominica
Dominicaanse Republiek
Duitsland
Ecuador
Egypte
Eiland Man
El Salvador
Equatoriaal-Guinea
Eritrea
Estland
Ethiopië
Falklandeilanden (Islas Malvinas)
Faröer
Federale Staten van Micronesië
Fiji
Filippijnen
Finland
Frankrijk
Frankrijk, Metropolitan
Franse zuidelijke en Zuidpoolgebieden
Frans-Guyana
Frans-Polynesië
Gabon
Gambia
Gazastrook
Georgië
Ghana
Gibraltar
Grenada
Griekenland
Groenland
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinee-Bissau
Guyana
Haïti
Heardeiland en McDonaldeilanden
Heilige Stoel (Vaticaanstad)
Honduras
Hongarije
Hongkong
Ierland
IJsland
India
Indonesië
Irak
Iran
Israël
Italië
Ivoorkust
Jamaica
Japan
Jemen
Jersey
Jordanië
Kaaimaneilanden
Kaapverdië
Kameroen
Kazachstan
Kenia
Kirgizië
Kiribati
Koeweit
Kosovo
Kroatië
Laos
Lesotho
Letland
Libanon
Liberia
Libië
Liechtenstein
Litouwen
Luxemburg
Maagdeneilanden
Macau
Macedonië
Madagascar
Malawi
Maldiven
Maleisië
Mali
Malta
Marokko
Marshalleilanden
Martinique
Mauritanië
Mauritius
Mayotte
Mexico
Moldavië
Monaco
Mongolië
Montenegro
Montserrat
Mozambique
Namibië
Nauru
Nepal
Nicaragua
Nieuw-Caledonië
Nieuw-Zeeland
Niger
Nigeria
Niue
Noordelijke Marianen
Noord-Korea
Noorwegen
Norfolkeiland
Oekraïne
Oezbekistan
Oman
Oostenrijk
Oost-Timor
Pakistan
Palau
Panama
Papoea-Nieuw-Guinea
Paraguay
Peru
Pitcairneilanden
Polen
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Réunion
Roemenië
Rusland
Rwanda
Saint Barthélemy
Saint Helena, Ascension en Tristan da Cunha
Saint Kitts en Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Vincent en de Grenadines
Saint-Pierre en Miquelon
Salomonseilanden
Samoa
San Marino
Sao Tomé en Principe
Saoedi-Arabië
Senegal
Servië
Seychellen
Sierra Leone
Singapore
Sint Maarten
Slovenië
Slowakije
Soedan
Somalië
Spanje
Sri Lanka
Suriname
Svalbard
Swaziland
Syrië
Tadzjikistan
Taiwan
Tanzania
Thailand
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad en Tobago
Tsjaad
Tsjechië
Tunesië
Turkije
Turkmenistan
Turks- en Caicoseilanden
Tuvalu
Uganda
Uruguay
Vanuatu
Venezuela
Verenigd koninkrijk
Verenigde Arabische Emiraten
Verenigde Staten
Verenigde Staten perifere eilanden
Vietnam
Wallis en Futuna
Westelijke Jordaanoever
Westelijke Sahara
Zambia
Zimbabwe
Zuid-Afrika
Zuid-Georgië en de Sandwicheilanden
Zuid-Korea
Zuid-Soedan
Zweden
Zwitserland
Verblijfsstatus
-
Niet van toepassing
Verblijfsvergunning onbepaalde tijd
Verblijfsvergunning bepaalde tijd
Verblijfsvergunning afgewezen
Afhankelijke verblijfsvergunning
Ongedocumenteerd / niet rechthebbend
Geregistreerd in Den Haag?
Ja
Nee
Type legitimatie
-
Paspoort
ID-bewijs
Rijbewijs
Anders
Vreemdelingendocument
Nummer legitimatie
Legitimatie geldig tot
Burgerlijke staat
-
Ongehuwd
Weduwe / weduwnaar
Gehuwd
Partnerschap
Gescheiden
Huisarts
Heeft geen huisarts
Postcode huisarts
Huisnummer huisarts
Toevoeging huisnummer huisarts
Straat huisarts
Plaatsnaam huisarts
Telefoonnummer huisarts
Is de klant dak- of thuisloos?
-
Ja
Nee
Heeft client een zorgverzekeraar
-
Ja
Nee
Is er sprake van een contactpersoon voor contact met de klant?
Ja
Nee
MOMB
Reden dakloos
-
Uithuiszetting door verhuurder
Uithuiszetting door huisgenoten
Beëindiging van verblijf in zorginstelling
Beeindiging van verblijf in MO
Beeindiging van verblijf in detentie
(Gedwongen) verkoop eigen woning
Vrijwillige beëindiging huurcontract
Anders
Redenen uitzetting
Overlast
Schulden
Overig
Anders, namelijk
Type woning
Type woning
-
Particulier
Corporatiewoning
Datum dakloosheid
Langer dan 3 maanden dakloos?
Type zorginstelling
-
GGZ
Verslavingszorg
VGZ
Ziekenhuis/revalidatie
Datum ontslag detentie
Leefgebieden
Financiën
1000 tekens resterend
Werk & opleiding
1000 tekens resterend
Tijdbesteding
1000 tekens resterend
Huisvesting
1000 tekens resterend
Huiselijke relaties
1000 tekens resterend
Geestelijke gezondheid
1000 tekens resterend
Lichamelijke gezondheid
1000 tekens resterend
Middelengebruik (Verslaving)
1000 tekens resterend
Basale ADL
1000 tekens resterend
Instrumentele ADL
1000 tekens resterend
Sociaal netwerk
1000 tekens resterend
Maatschappelijke participatie
1000 tekens resterend
Justitie
1000 tekens resterend
Lichamelijke verzorging
1000 tekens resterend
Sociaal-emotionele ondersteuning
1000 tekens resterend
Opvang
1000 tekens resterend
Scholing
1000 tekens resterend
Omschrijving hulpvraag
Wat is de hulpvraag van de klant?
Is een spoedactie noodzakelijk?
-
Ja
Nee
Welke hulp denkt u dat nodig is?
Is er een indicatie voor zorg of begeleiding
-
Ja
Nee
Niet Bekend
Zorg/Begeleiding indicatie
-
IFZO
Wmo
WLZ
Beschermd Wonen
Anders
Anders, namelijk
Indicatie geldig tot
Hulp- en/of zorgvraag
overbrugging in afwachting van beschermd wonen
doorstroomvoorziening
briefadres
Housing First
Let op: Housing First kan alleen wanneer binnen het bestaande aanbod onvoldoende passende opvang beschikbaar is. Lees meer op
http://www.denhaag.nl
Doorstroomvoorziening
Voorkeur doorstroomvoorziening
Ja
Nee
Namelijk
Housing First
Beschrijf de duur/ frequentie dakloosheid en de oorzaak hiervan
Groepsongeschikt: in welke voorzieningen is dit vastgelegd? Beschrijf het gedrag
Begeleiding: is cliënt in staat/bereid met begeleider samen te werken? Wat zijn de aandachtspunten?
Aanvullende informatie
Bij welke instanties is klant al bekend?
Contactpersonen van deze instelling
Toestemming klant
Toestemming klant voor melding?
-
Ja
Nee
© Sezer 2018 (v. 04-10-2018 18:47:11)
Bezig...